Construire sa vie après un cancer

Tous les champs sont obligatoires

Madame

Monsieur

Date de naissance :

Tous les champs sont obligatoires

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Je déclare être en capacité de suivre la totalité du séjour

Je déclare avoir terminé mes traitements lourds (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)

Vous souhaitez nous faire part d'informations complémentaires :

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Je déclare par la présente souhaiter devenir adhérent de l’Association obe (Objectif Bien-Être).
J’autorise « Association obe (Objectif Bien-Être) » à traiter mes données dans le cadre exclusif de mon inscription aux séjours
Le montant de votre adhésion est de 10€ payable par chèque à l'ordre de "Association obe" et à envoyer à l'adresse :
Association obe / 64 rue Jean Bernard 55000 Bar-le-Duc, ou via le lien suivant Hello Asso.

Fait le :

à :

Lu et apprové